Justiça obriga plano a reembolsar paciente de Rondonópolis

Um paciente internado com Covid-19 em Rondonópolis deverá ser ressarcido em 73.999,98 reais pelas despesas com UTI aérea após ser transferido com urgência para o Hospital Albert Einstein, em São Paulo. A decisão, unânime, foi proferida pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que reconheceu a necessidade do transporte emergencial diante da gravidade do quadro clínico e determinou o reembolso por parte das operadoras do plano de saúde. A Corte, entretanto, rejeitou a indenização por danos morais.

O caso remonta a fevereiro de 2021, quando o autor da ação deu entrada em um hospital de Rondonópolis apresentando sintomas da Covid-19. Com a piora no estado de saúde, ele foi transferido para a UTI. A médica intensivista responsável recomendou, em razão do agravamento, a remoção imediata para São Paulo.

Sem conseguir a autorização prévia das operadoras de saúde, a família decidiu custear por conta própria o transporte via UTI aérea. Após a remoção, foi solicitado o reembolso da despesa, mas o pedido foi negado pelas empresas.

Na Primeira Instância, as operadoras foram condenadas, de forma solidária, a restituir o valor integral gasto com o transporte, além do pagamento de 15 mil reais por danos morais. Entretanto, ao julgar os recursos apresentados pelas empresas, o TJMT manteve o entendimento quanto ao dever de reembolso, mas excluiu a indenização moral.

A Corte também fixou um limite para a restituição, estabelecendo que o valor deverá seguir a tabela praticada pelo plano de saúde. A quantia exata será determinada na fase de liquidação de sentença.

Urgência comprovada

A relatora do processo, desembargadora Marilsen Andrade Addario, enfatizou que ficou comprovada a urgência da transferência, o que autoriza o reembolso mesmo fora da rede credenciada:

“o que configura a hipótese de exceção prevista em lei para reembolso, mesmo em hospital fora da rede credenciada”.

O colegiado citou o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que prevê o direito ao reembolso em situações de emergência, desde que não seja possível utilizar os serviços próprios ou contratados pelas operadoras.

Responsabilidade solidária

As empresas alegaram que não possuíam vínculo, pois operam sob CNPJs e administrações diferentes. No entanto, a relatora destacou que ambas integram o mesmo sistema e atuam sob regime de intercâmbio, caracterizando responsabilidade solidária pelo custeio da UTI aérea.

Quanto à indenização por danos morais, a magistrada considerou que, apesar do transtorno enfrentado pelo paciente, não houve violação à honra ou à dignidade:

“embora a situação tenha causado aborrecimento ao paciente, não houve ofensa à honra ou à dignidade humana”.